Hérnia de Disco


Hérnia de disco - visão geral


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A hérnia de disco é uma alteração na coluna vertebral, principalmente lombar e cervical, muito comum nos serviços de neurocirurgia.  

O sintoma mais significativo de uma hérnia de disco é a dor, que geralmente é localizada na região da coluna onde está a hérnia, podendo irradiar para outras partes do corpo como os membros superiores ou inferiores. Quando a hérnia de disco é na coluna lombar a pessoa tipicamente tem dor na região lombar com irradiação para uma das pernas, que é o sintoma típico do nervo ciático inflamado. Quando a hérnia de disco é na coluna cervical geralmente a dor é no pescoço e irradia para um dos braços.

A intensidade da dor secundária a uma hérnia de disco variar bastante podendo causar desde um leve desconforto até a incapacidade total do indivíduo. Felizmente, na maioria das vezes, a dor melhora espontaneamente com o passar do tempo mesmo sem um tratamento específico e até mesmo sem a participação do médico. Isto quer dizer que as hérnias de disco têm uma tendência natural a regredir com o tempo. Entretanto, sempre que possível, a pessoa deve ser tratada sob supervisão médica adequada. O tratamento tem o objetivo de aliviar os sintomas da hérnia de disco, principalmente a dor, e fazer com que a pessoa volte o mais breve possível às suas atividades habituais. O tratamento deve ser individualizado, podendo variar desde o uso de medicamentos anti-inflamatórios até fisioterapia e cirurgia. Depois que a pessoa se recupera, mesmo sem ter sido submetida a uma cirurgia, é importante que ela inicie algum programa de prevenção para evitar que o a hérnia de disco volte.

Com uma experiência de mais de 20 anos no tratamento de pacientes com hérnias de disco lombar, torácica e cervical observamos que a dor pode ser muito intensa e deixar a pessoa totalmente incapacitada. Existem diversas alternativas para o tratamento e a maioria dos pacientes melhora sem necessidade de cirurgia. Mas, em algumas situações, a cirurgia é a melhor forma de tratamento para uma hérnia de disco, principalmente na coluna lombar e na coluna cervical.


Anatomia da Coluna Vertebral e dos Discos Intervertebrais

A coluna espinhal é formada basicamente pelas vértebras, que são estruturas ósseas, e pelos discos intervertebrais.


Vértebras

A coluna vertebral tem a sua forma devido ao alinhamento dos ossos chamados de vértebras. As vértebras são estruturas rígidas e duras que, além de dar forma à coluna, possibilitam seus movimentos e protegem as estruturas nervosas contidas no seu interior, como a medula e os nervos.


Imagens mostrando a disposição da coluna vertebral e suas vértebras


Discos intervertebrais

Os discos intervertebrais são estruturas macias, gelatinosas e elásticas. Têm alta concentração de água em seu interior.

Os discos intervertebrais, como o próprio nome diz, ficam localizados entre as vértebras. Sua flexibilidade permite que eles alterem sua forma fazendo com que uma vértebra se mova sobre a outra, permitindo assim que a coluna se movimente como um todo. Eles também atuam amortecendo choques e pancadas.

Os discos intervertebrais possuem uma parte externa que é mais rígida chamada de ânulo fibroso. Já o seu interior é formado por uma substância gelatinosa, bastante rica em água, que é responsável pela capacidade de amortecimento do disco, que é o núcleo pulposo. Um problema bastante frequente nos discos são as chamadas hérnias de disco.


O disco intervertebral é formado pelo ânulo fibroso e pelo nucleo pulposo

Os discos intervertebrais têm a função de amortecer os impactos entre as vértebras e facilitar os movimentos da coluna. Porém, com a vida que levamos hoje em dia, eles são muitas vezes submetidos a pressões maiores do que estão preparados para receber. Consequentemente, eles podem sofrer desgaste e diminuir ou até perder sua capacidade de absorver impactos. Com isso, a pessoa pode sentir dor e os movimentos da coluna podem ficar limitados. As regiões da coluna cervical e da coluna lombar são as que possuem maior mobilidade, por isso são mais susceptívies a problemas, como hérnias de disco por exemplo. Má-postura e carregar pesos em excesso são os fatores que mais agridem os discos.

Com o avançar da idade, o material gelatinoso do disco naturalmente sofre uma desidratação progressiva, ou seja, a água do seu interior diminui com o tempo. Com isso a coluna diminui sua flexibilidade e elasticidade. A redução na espessura do disco leva a uma redução do espaço intervertebral, o que, na idade avançada, se traduz em redução da estatura do indivíduo.


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Discopatia Degenerativa ou Degeneração discal


À medida que nós envelhecemos o conteúdo de água dos discos intervertebrais vai diminuindo. A perda de água faz com que os discos se encolham e, consequentemente, o espaço entre as vértebras fique mais estreito. Além disso, o disco fica menos flexível. Este desgaste inevitável dos discos intervertebrais é chamado de discopatia degenerativa ou degeneração discal.

Essa doença degenerativa do disco intervertebral, que afeta também ligamentos e vértebras da coluna vertebral, pode ser considerada como uma adaptação anatômica ao desgaste pelo uso contínuo das estruturas envolvidas. Faz parte do envelhecimento normal porém, por razões não muito claras, em algumas pessoas isso ocorre com mais intensidade e mais cedo na vida. A discopatia degenerativa pode acabar evoluindo para uma hérnia de disco. Também pode acontecer o inverso. Uma hérnia de disco frequentemente causa a degeneração precoce do disco.

A degeneração faz o disco perder água causando diminuição da sua altura, como na figura acima



Outras condições que podem enfraquecer os discos incluem:


  • Desgaste pelo uso
  • Excesso de peso corporal (obesidade)
  • Má postura
  • Carregar pesos de forma inadequada
  • Esforço brusco e repentino (estresse mecânico)
  • Estilo de vida inadequado, com hábito de fumar e a falta de exercícios físicos regulares e de uma alimentação saudável, contribuem substancialmente para enfraquecimento do disco



                                                                           Degeneração discal


Hérnia de disco


Como foi visto na seção de anatomia, o conteúdo gelatinoso do disco é contido por uma estrutura rígida que é o ânulo fibroso. Um enfraquecimento desta estrutura pode causar deformação na disposição original do disco e deslocamento do núcleo pulposo. 

                                         Etapas de formação da hérnia de disco

Quando esse  deslocamento é mais acentuado pode formar a chamada hérnia de disco. A hérnia de disco, ou seja, a parte deslocada do disco, pode comprimir estruturas nervosas que ficam no interior das vértebras chamadas de raízes nervosas ou nervos.  Essa compressão pode levar a sintomas que variam principalmente entre dor, dormência e fraqueza muscular na região correspondente a estrutura nervosa comprometida. Então, a hérnia de disco é uma parte deslocada do disco intervertebral que, na maioria das vezes, comprime alguma estrutura nervosa causando dor.



           Um disco normal e um disco com hérnia comprimindo o nervo ciático



Etapas de formação da hérnia de disco


➀ Laceração do ânulo fibroso

Quando a pessoa faz um esforço exagerado que causa estresse sobre o disco, o conteúdo gelatinoso pode forçar o ânulo fibroso além da sua capacidade de resistência. Então algumas fibras do ânulo fibroso se rompem dando início ao problema. Nesta fase tem início a dor lombar, devido à inflamação local, mas ainda não há hérnia de disco.

 Piora da laceração

A pessoa continua a causar estresse sobre o disco e a laceração aumenta. A dor torna-se mais intensa. O núcleo pulposo vai começar a se deslocar e formar a hérnia de disco.



➂ Instalação da hérnia de disco

O núcleo pulposo é comprimido em direção à parte enfraquecida do ânulo fibroso. Sem resistência adequada o conteúdo gelatinoso expande e comprime a raiz nervosa desencadeando os sintomas que irradiam pelo trajeto do nervo ciático, quando a hérnia de disco é lombar. Em uma hérnia de disco cervical, a compressão das raízes nervosas causam sintomas nos braços.




Protrusão discal

O deslocamento do disco intervertebral quando é bem localizado e pequeno pode ser chamado de protrusão discal que, a princípio, é um termo usado para descrever uma hérnia de disco pequena e que não compromete raizes ou outras estruturas nervosas. Não existe uma medida para dizer até que tamanho o deslocamento do disco é uma protrusão e a partir de qual limite se torna uma hérnia de disco. Então, uma protrusão discal nada mais é do que uma hérnia de disco pequena.


                                Protrusão do disco x hérnia de disco


Abaulamento discal

O deslocamento do disco intervertebral quando é mais difuso, ao invés de localizado, pode ser chamado de abaulamento discal.


                                  Abaulamento discal x hérnia de disco


Quadro Clínico das Hérnias de Disco

Os sintomas vão variar de acordo com o local da coluna onde a hérnia de disco está localizada. Em geral, o quadro clínico está intimamente relacionado com a raiz nervosa que está sendo comprimida. A compressão nervosa pode ocasionar sinais e sintomas irradiados para os membros, como dor, diminuição da força, alteração da sensiblilidade e limitação no movimento. A dor é o sintoma mais comum da hérnia de disco. 

Em alguns casos de hérnias de disco localizadas nas colunas cervical ou torácica, além da compressão de nervos, também pode ocorrer a compressão da medula levando a um quadro mais exuberante e grave. Assim sendo, de modo geral, podemos ver os seguintes efeitos das hérnias de disco de acordo com sua localização:

  • Hérnia de disco na coluna cervical – Dor no pescoço e dificuldade para movimentá-lo. A dor pode irradiar para um ou para os dois braços e pode vir acompanhada de fraqueza muscular e diminuição da sensibilidade. Quando há compressão da medula os sintomas podem acometer também as pernas.
  • Hérnia de disco na coluna torácica – Dor na região da coluna torácica podendo apresentar dormência e fraqueza muscular em áreas do tórax, abdome e membros inferiores.
  • Hérnia de disco na coluna lombar – Dor na região lombar que pode irradiar para uma ou para as duas pernas. Essa dor é chamada de dor ciática porque ocorre devido a compressão dos nervos que formam o nervo ciático. A dor pode vir acompanhada de diminuição da força e da sensibilidade das pernas.


                                 Irradiação da dor na hérnia de disco cervical e lombar

Importante: os sintomas de hérnia de disco podem variar bastante de uma pessoa para outra. Alguns pacientes apresentam somente uma parte desses sintomas. Outros podem apresentar todos os sintomas descritos acima e mais alguns. Podem ocorrer, por exemplo, retenção ou incontinência urinárias que significam urina presa ou solta, respectivamente.


Causas das hérnias de disco

Vários motivos podem levar ao aparecimento das hérnias de disco e os mais comuns são: 

  • degeneração ou desgaste do disco pelo uso 
  • má postura 
  • estresse mecânico (esforço intenso e repentino) 
  • pegar e/ou carregar peso de forma imprópria 
  • obesidade 

Além disso, a falta de exercícios físicos ou sedentarismo é um fator predisponente importante. Admite-se também que deficiências alimentares e o tabagismo também possam contribuir para a formação das hérnias de disco.

As hérnias de disco aparecem com mais frequência na idade adulta sendo o pico de idade entre 20 e 45 anos. 

Nas pessoas mais idosas as hérnias de disco são mais raras por que, com o avanço da idade, os discos naturalmente apresentam diminuiçao do conteúdo de água, da flexibilidade e da altura. Com isso ocorre redução da mobilidade da coluna e ressecamento dos discos o que torna mais difícil o seu deslocamento e a formação das hérnias. 

                                                   Hérnia de disco extrusa
Nas pessoas muito jovens, cuja musculatura é mais forte e protege a coluna de movimentos inadequados e cujos discos ainda não sofreram desgaste, as hérnias de disco também são menos frequentes. 

Existem pacientes que não apresentam nenhum dos fatores predisponentes descritos acima e, mesmo assim, apresentam hérnia de disco. Isto nos leva a imaginar que existe um outro fator, provavelmente genético, que deixa a pessoa vulnerável à formação de uma hérnia.


Diagnóstico das Hérnias de Disco

Geralmente o quadro é bem típico e o médico pode, através dos sintomas e do exame físico, levantar uma forte suspeita de hérnia de disco. Além disso, é possível ainda visualizar a localização da hérnia pelo conhecimento da anatomia e distribuição dos nervos. Um paciente com hérnia de disco no espaço L4-L5, por exemplo, apresenta uma distribuição de dor tipicamente no trajeto da raiz nervosa L5 (veja a imagem abaixo). Já uma hérnia L5-S1 causa sintomas principalmente no trajeto da raiz nervosa S1. É claro que estes sintomas podem variar de pessoa para pessoa, mas são usados como referência.


Na imagem acima podemos ver quais as partes do corpo são inervadas por cada raiz nervosa. Dessa forma podemos visualizar a localização de uma hérnia de disco.


Para confirmar a suspeita são realizados exames de imagem como Ressonância Magnética ou Tomografia Computadorizada. Através deles é possível localizar o ponto exato em que eventualmente o nervo está sendo "pinçado" ou comprimido, se é por material discal ou não e, caso realmente seja uma hérnia de disco, identificar seu formato e tamanho.

 

Ressonância magnética. A: coluna normal. B: hérnia de disco L5-S1



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Texto redigido por Alexandre Miranda - neurocirurgião